Il bollettino del fegato n.7

BIOPSIA EPATICA
Indicazioni:

Storicamente la biopsia epatica è stata adoperata come strumento diagnostico. Sulla base di tanti nuovi dati clinici e nuove terapie per le malattie epatiche, la biopsia epatica é diventata utile non solo per motivi diagnostici, ma anche per ragioni prognostiche e terapeutiche.

Nell’ ambito diagnostico, il referto istologico serve come elemento in aggiunta al quadro clinico e laboratoristico. In molte epatopatie, come per esempio epatiti acute o croniche, epatopatie colestatiche, NAFLD, malattie epatiche vascolari, infettive, infiltrative o granulomatose, l’istologia può aiutare nel definire la diagnosi. Particolarmente utile è l’istologia per la conferma di un sospetto diagnostico (per esempio morbo di Wilson), in situazioni atipiche o in presenza di 2 o più cofattori (per esempio presenza di steatosi in paziente con  epatite C, sindromi autoimmuni “overlap”, etc).

Nell’ambito prognostico, la biopsia epatica può stabilire lo stadio di fibrosi epatica che correla direttamente con la mortalità/morbidità, come dimostrato da numerosi studi (HCV, NAFLD, PBC, Emocromatosi etc). 
L’istologia epatica rimane quindi tuttora il gold standard per definire lo stadio di fibrosi epatica sebbene negli ultimi anni siano stati effettuati tanti sforzi per validare test non invasivi  come la transient elastography (Fibroscan) e altre forme sonografiche che si basano sulla cosidetta Shear Wave Elastography.

La biopsia epatica ha un ruolo importante per la valutazione terapeutica in tanti casi. Esempi comuni sono: il decorso dell’epatite autoimmune (decisione del proseguimento della terapia), l’epatite B cronica (per la decisione della terapia) e la situazione post-trapianto (origine di un’epatopatia, rigetto?).

Dr. med. Daniel Hagara
Medico accreditato, Epatocentro Ticino
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L’indicazione della biopsia epatica nei pazienti con lesioni focali:
La valutazione di una lesione epatica focale dipende da tanti fattori legati alla storia clinica del paziente: presenza o assenza di un’epatopatia sottostante, evoluzione della lesione focale nel tempo.
Le immagini tecniche dinamiche (Risonanza magnetica con mezzo di contrasto epatospecifico, TAC epatica trifasica con mezzo di contrasto, Contrast enhanced Ultrasonography) permettono in tanti casi di definire la diagnosi. Le diagnosi di lesioni benigne come emangiomi e iperplasie nodulari focali sono accurate attraverso queste tecniche. D’altro canto  in pazienti con sottostante cirrosi epatica la diagnosi di epatocarcinoma è sicura se sono presenti caratteristiche tipiche di immagini radiologiche dinamiche (tipico wash in/wash out). In casi non tipici si ricorre alla biopsia epatica sia della lesione focale che del fegato circostante.
Tuttavia, i rischi e i benefici di una biopsia epatica, devono essere ponderati su base individuale (rischio di sampling error, sanguinamento, tumor seeding raro, ma soprattutto nelle lesioni sottocapsulari). 
La decisione di una biopsia epatica in questi casi è da prendere insieme a specialisti. L’ Unità di Chirurgia Epato Biliare cantonale (UCEP) si riunisce ogni settimana per discussioni multidisciplinari.

Preparazione del paziente per la biopsia epatica:
La preparazione del paziente per biopsia epatica presso l’Epatocentro segue una procedura standardizzata:
• Enunciazione dei rischi/benefici della biopsia con la firma del consenso informato 
• La procedura dura 30 minuti + 2 ore di osservazione
• Il paziente deve essere accompagnato da terzi (ev. somministrazione di benzodiazepine, oppiacei)
• Il paziente deve essere digiuno  (assume regolarmente tutti i farmaci salvo Metformina, ADO e dose insulina dimezzata)
• Il paziente non deve assumere antiaggreganti per 7 giorni prima della biopsia (AINS: 3 giorni). Al nostro sito eseguiamo la biopsia con sistema Biopince con diametro dell’ago 18 gauge (1,8 mm) e pertanto l’interruzione dell’antiaggregazione è necessaria. Esiste la possibilità di una cosidetta pluggin biopsy durante la quale viene iniettato Spongostan alla fine della procedura nel foro della biopsia. La pluggin biopsy puo essere effetuata anche sotto antiaggregazione. 
• Anticoagulazione sospesa (se sostenibile da lato cardiologico, altrimenti eparina a basso molecolare)
• Il paziente riprende l’Antiaggregante/Anticoagulante 2 giorni dopo la biopsia
• Il paziente viene istruito di non sollevare pesi >10 kg per 24 ore dopo la biopsia
• Il medico deve assicurarsi che non vi sono controindicazioni (vedi sotto) per una biopsia transcutanea
• Richiesta per il patologo clinicamente esaustiva
• Controllo di Emogramma, Quick e PTT non piu di 1 mese prima della biopsia

Contraindicazioni
• Paziente non collaborante
• Dilatazione delle vie biliari
• Presenza di ascite
• INR>1,5  PTT >1,5xN  Tc <50-60000

Metodi di biopsia epatica
La biopsia transcutanea viene eseguita preferibilmente mediante approccio intercostale piuttosto che sottocostale, preferibilmente sotto guida ecografica piuttosto che sotto guida di sola percussione. 
La procedura richiede che il paziente trattenga il respiro durante il breve periodo della biopsia onde minimizzare la lacerazione della capsula epatica. 
La biopsia transgiugulare con accesso venoso viene adoperata in caso di presenza di controindicazioni per la biopsia transcutanea (vedi sopra) o quando vi è indicazione di misurare il gradiente di pressione venosa epatica (HVPG) per confermare/escludere un’ipertensione portale. 
La biopsia laparoscopia (agobiopsia o wedge resection) viene eseguita nell’ambito di una pianificazione di chirurgia (per esempio trapianto epatico nel caso di un epatocarcinoma).

Complicazioni della biopsia epatica transcutanea
• Dolori postprocedurali ev. con lieve reazione vasovagale sono molto frequenti (30-40%) e rispondono di solito molto bene a piccole dosi di analgesici. In caso di forte dolore deve essere valutato il singolo caso e deve essere valutata l’eventuale necessità  di accertamenti o breve ricovero per osservazione
• Sanguinamento lieve  ca. 1:500 
• Sanguinamento grave ca. 1:5000 (di solito intraperitoneale, che necessita di trasfusione, ricovero, intervento o embolizzazione angiografica)
• Mortalità per sanguinamento  ca. 1:10000
• Pneumo-/emotorace
• Peritonite biliare, emobilia
• Perforazione intestinale
• Infezione (maggiormente in pazienti con biliodigiunostomia)

Limitazioni
Le alterazioni istologiche sono distribuite in maniera irregolare in tutte le epatopatie. Pertanto il patologo per poter valutare eventuali alterazioni epatiche ha bisogno di un prelievo bioptico adeguato, comprendenti un numero adeguato di campi portali. Un sampling error viene  minimalizzato se la biopsia risulta di almeno 2cm di lunghezza, ottenuto con un ago 16 gauge e con almeno 11 campi portali visualizzati.
L’interpretazione del referto istologico rimane, malgrado il tentativo di creare sistemi a punteggi, in parte soggettivo. Pertanto il patologo necessita una stretta collaborazione con il medico clinico.
E’ inoltre assai evidente che l’interpretazione patologica subisce una non indifferente variabilità tra diversi patologi.

Testo rivisto da: Prof. Luca Mazzucchelli, Direttore Istituto Cantonale di Patologia.

Excellent outcome of direct antiviral treatment for chronic hepatitis C in Switzerland
Studio sui nuovi farmaci contro l'epatite C: in grado di guarire il 94% dei pazienti trattati.
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Gli appuntamenti con la formazione continuano alla Fondazione Epatocentro Ticino.

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Ian Mackay Meeting
23 - 25 settembre 2018
Lugano, Svizzera